大病历书写范文
发布时间：2025-03-05 13:33:21来源：
大病历是临床工作中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的病情发展过程，也是医生进行诊断和治疗的重要依据。以下是一份大病历书写的范例，供参考。
【患者基本信息】
姓名：李华 性别：男 年龄：45岁 入院日期：2023年1月1日
【主诉】
患者自述近一个月来反复出现胸痛症状，尤其在体力劳动后加剧，休息后可缓解。
【现病史】
患者于一个月前开始无明显诱因下出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压迫感，持续时间约数分钟，休息后可缓解。期间曾自行服用过一些止痛药物，但效果不佳。近一周内胸痛发作频率增加，且疼痛程度加重，遂来我院就诊。
【既往史】
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术、外伤史。
【个人史】
吸烟史20年，平均每日一包；饮酒史10年，平均每周2-3次。否认药物过敏史。
【体格检查】
体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg
【辅助检查】
心电图显示ST段轻度抬高，心脏彩超未见明显异常。
【初步诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病 可能
【治疗计划】
建议患者住院进一步检查，包括但不限于动态心电图监测、冠脉CTA等，以明确诊断并制定下一步治疗方案。
请注意，以上内容为示例，具体病例应根据实际情况进行详细记录与分析。
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